Beëindiging lidmaatschap

Uw voornaam / voorletters:*

Uw achternaam (eventueel met tussenvoegssel):*

Straatnaam en huisnummer:*

Postcode:*

Plaats:*

Uw e-mail:*

Lidnummer (zie achterkant BCN):*

Reden opzegging:*